汉台区医保局采取“三四五”监管法，推动医保事业高质量发展。
　　建设三支队伍，提升监管能力。全区医保系统在编干部60%具有执法资格，聘请法律顾问定期开展行政执法培训并编印了《定点医药机构现场检查导引》，统一了检查标准。整理各级飞检规则，结合检查发现问题形成了区级监管数据规则库，初步具备了大数据筛查能力。安排执法人员到医药机构、配送机构跟班学习，定期组织到医药机构开展患者调查，促进执法人员懂医保、懂医药、懂医患；聘请辖区定点医药机构医药类、信息类、管理类专家149名组建了区级咨询专家库。2023年以来，邀请专家集中授课13场次，组织专题研讨9次，持续增强监管能力；2020年起，聘请各行业社会监督员参与监督日常医保服务行为，至2024年社会监督员队伍扩大至257名，其中门慢患者、大病患者家属、多次来电来访人员、自媒体发表意见人员占比达57%，提升社会监督质效。
　　健全四项机制，坚持标本兼治。将上级移交线索、社会举报线索、经办自查线索根据疑似问题的情节性质、社会影响、涉及金额、查办难度等因素，按照组建专班查办、委派专人查办、纳入重点检查、纳入日常监管四个档次进行分级管理，在及时查办重要线索的同时，不因监管影响基金支付；完善事前宣传、提醒、约谈、资格审核，事中智能监管、定期走访、拨款核查，事后大数据筛查、网格化管理、履行服务协议管理共同作用机制，避免对事后监管的过度依赖；将医药机构大额刷卡、年度多次住院、住院患者大进大出、门统（慢病）异常变动等虚假诊疗、虚假购药、倒卖药品风险较大数据纳入日常监管并按月开展稽核筛查；健全履职风控责任机制。细化基金监管日常监督、行政执法、数据筛查等监管流程，参照行政执法流程明确协议管理处理程序及办结时间，明确各环节责任人，确保依法实施监管；细化岗位轮换机制、不相容岗位分离机制、互办互审随机抽审机制、经办系统权限管理审批机制、实现相互监督制约；规范自查内审机制、第三方定期审计机制、银行定期对账机制，确保基金流转支付过程安全可控；健全协查研判共处机制。按季度召集联席会议，同交管部门、民政部门形成了交通事故、死亡人员按月协查机制。同卫健、市场监管部门形成了重点领域、重要线索双向联查联办工作模式。同纪检监察机关、公安机关、检察机关定期组织，围绕“主观恶意是否存在、医药行为是否真实、群众利益是否受损”等关键问题进行深入研判，确保行刑、行纪紧密有效衔接。
　　紧扣五个重点，打击规范并重。加强宣传。充分利用新媒体开设专栏，吸引长期关注用户20余万人。将配合开展宣传纳入定点医药机构日常管理，辖区近600家定点医药机构全面同步参与，形成宣传矩阵。2019年以来，共面向社会各类群体发放宣传品27万份，曝光典型案例5起，组织拍摄监管宣传视频2部，自发参与监管意识显著提高，群众举报线索数量年均增长30%；查清底子。组织零售药店、诊所开展贯标对码、进销存管理全面自查清理。按季度组织乡镇卫生院核查村卫生室处方及进销存台账。全面收集医院检查化验设备、试剂及对码、收费标准，审查专科人员资质并形成管理台账。确保药品销售账实相符，诊疗计费准确，不超范围执业；把好入口。就提交定点资格申请的医药机构设置“预评估”指导环节，及时指出发现问题并指导整改，以提高评估通过率。在优化营商环境的同时，以制度建设避免了定点纳入环节的腐败和作风问题。2023年至今，开展定点机构准入指导62次；重点突破。医疗机构方面。国家确定六个方面重点领域以来，采取“局端+院端”数据筛查精确引导线下核查的方式，针对过度检查、资质不符、串换项目、分解手术、假透析、等问题进行了深入细致地检查；零售药店方面。针对门慢、门统药品超适应症报销、门统非本人使用等重点问题开展了全面检查，下发《提醒函》1800余份。将药价监测公示品规进一步扩大至150种，组织零售药店多次召开会议，要求增强行业自律。
　　5年来，共查处违法违规违约问题289起，终止医保服务协议49家，解除医保服务协议11家，移送公安机关案件1起，2名当事人因诈骗罪获刑，移送纪检监察机关案件线索5件，起到了较强的震慑作用。

（汉中市医保局）