通讯员 程兴忠 周雪

　　曾经，一场大病就能压垮一个家庭；如今，医保改革的春风拂过西乡大地，为万千家庭撑起健康“保护伞”。截至4月27日，该县尿毒症患者肖兴艳本月医疗费支出6000多元，个人却仅需承担460元。有着16年病史、曾为治病关闭超市的她，真切感受到肩上的重担逐渐减轻，对医保政策的感激之情溢于言表。而肖兴艳的故事，正是西乡县深化医保改革，让群众共享发展红利的生动缩影。
　　去年，全县城乡居民医保基金支出2.54亿元，同比下降11.67%；住院人次却逆势增长5677人次，实现基金支出下降、就医人次上升的良好成效。
　　

强化基金监管，保障救命钱高效使用

　　48岁的肖兴艳是西乡县沙河镇马踪村村民。2009年，她和丈夫开办超市时不幸患尿毒症，为治病花光积蓄，只能关闭超市。在该县医保局帮助下，她积极治疗，个人支付的医疗费在10%以下，医保兜底让她家搬进了新居，过上了平静生活。
　　医保基金是群众“救命钱”。针对个别医疗机构对医保政策理解不透彻，存在“不会用”“不敢用”医保基金的现象，该县创新将监管关口前移，到20余家定点医疗机构，共商医保基金监管办法，促进医保基金规范合理使用。
　　作为该县医疗机构的“老大哥”，西乡县人民医院在与医保局深入座谈交流后，成立医保管理委员会，完善医保规章制度，组织25次内部培训。同时，通过医院官网、微信公众号、宣传栏等渠道，广泛宣传医保政策，让群众享受“免费培训”。
　　监管前移让医保成为群众健康“保护神”。去年，该县住院人次同比增长5677人次，住院次均费用从3497元/人次下降至3212元/人次，群众实实在在得到了实惠。
　　

精准施策整改，提升医保报销效能

　　针对个别医疗机构存在过度诊疗、费用申报不规范等风险点,该县医保局现场解读最新监管政策,剖析典型案例，以“解剖麻雀”式分析,“一院一策”整改建议,促使各医疗机构实施精细化管理，主动自查自纠，履行主体责任。
　　自上而下的整改，让医保资金监管更精准，群众保障更有力。杨河镇拱桥村村民杨霞，生小孩后患上产褥期脓毒症，造成急性肝衰竭，在西安治疗81天，花费56万余元。通过医保和大病救助政策，个人仅承担18万余元。之后，医保干部宣传医疗救助制度，她申请获批，分2次获得9.6万余元救助，家庭负担进一步减轻。
　　此外，该县指导部分医疗机构推行“一站式服务中心”，涵盖医保政策咨询、慢病办理等多项服务。该县医保局还设立医保投诉处理专线，专人负责，方便群众办事。
　　

智慧赋能服务，打造便捷医保体验

　　在西乡县医院就医，患者无需到窗口排队付费，通过医保移动支付功能，就能实现挂号、交费、查阅报告、医保结算等业务“一键通”，做到“信息多跑路，患者少跑腿”。
　　按照“智慧医保”建设要求,该县鼓励医疗机构推进医保智能监控系统的升级和应用。该县新东方医院通过HIS系统维护收费项目,开通违规提醒功能,接入DIP数据监测软件,对病种入组、质控、审核采取实时监测,事前纠正违规行为；县医院接入合理用药监测系统,在医生开具处方或医嘱时对医保限制性内容进行提醒。该县医保局通过大数据分析、人工智能等技术手段,精准识别异常诊疗行为,重点监控高风险领域。